ABSTRACT
ABSTRACT Background Hepatorenal syndrome (HRS) is the most severe form of acute kidney injury in patients with advanced cirrhosis, and it is associated with high mortality. It is usually diagnosed according to criteria defined by the International Ascites Club. Currently, the most frequently indicated pharmacological therapy for the treatment of HRS is a combination of splanchnic vasoconstrictors (terlipressin or norepinephrine) in combination with albumin. With the progressive increase in healthcare spending, it is important to conduct a cost-effectiveness analysis of pharmacological treatment in patients who are diagnosed with HRS. Objective: To perform a cost-effectiveness assessment for the use of terlipressin in combination with albumin to treat HRS in patients with cirrhosis. Methods: Economic evaluation of cost-effectiveness based on secondary data from studies showed the efficacy of terlipressin therapy compared with norepinephrine combined with albumin or albumin alone. The cost-effectiveness analysis was calculated using an incremental cost-effectiveness ratio (ICER), and a sensitivity analysis was developed by varying the values of therapies and probabilities. The Brazilian real was the currency used in the analysis, and the results were converted to US dollars. Results: After selection, eligibility, and evaluation of the quality of publications, the results demonstrated that administration of terlipressin or norepinephrine in combination with albumin in patients diagnosed with HRS type 1 was efficacious. The cost of treatment with terlipressin in combination with albumin was USD $1,644.06, administration of albumin alone was USD $912.02, and norepinephrine plus albumin was USD $2,310.78. Considering that the combination therapies demonstrated effectiveness, the incremental cost of terlipressin and norepinephrine in combination with albumin was USD $666.73, and an effectiveness of 0.570 was found for terlipressin in combination with albumin and 0.200 for norepinephrine in combination with albumin. The incremental effectiveness was 0.370, and the ICER was USD $1,801.97. Thus, the parameters of increasing cost per therapy and ICER indicated that the combined therapy of terlipressin plus albumin was cost effective compared to albumin alone or norepinephrine plus albumin in a public single-payer healthcare system. Conclusion: A cost-effectiveness analysis showed that terlipressin in combination with albumin when administered concomitantly to patients who were diagnosed with type 1 HRS is cost-effective compared to norepinephrine in combination with albumin administered in a controlled environment.
RESUMO Contexto: A Síndrome Hepatorrenal (SHR) é a forma mais grave de lesão renal aguda em pacientes com cirrose avançada, estando diretamente associada a alta taxa de mortalidade. Normalmente é diagnosticada seguindo critérios definidos pela International Ascites Club (IAC). Atualmente, as terapias farmacológicas mais indicadas no tratamento da SHR são a combinação de vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina ou norepinefrina) associados à albumina. Com o aumento progressivo dos gastos em saúde, torna-se relevante realizar uma análise de custo-efetividade do tratamento farmacológico em pacientes com diagnóstico de SHR. Objetivo: Realizar avaliação de custo-efetividade do uso da terlipressina associada à albumina no tratamento da SHR em pacientes com cirrose. Métodos: Avaliação econômica de custo-efetividade, com base em dados secundários de estudos publicados com resultado da eficácia da terapia com terlipressina, em comparação com norepinefrina combinada com albumina ou apenas albumina. A análise de custo-efetividade foi calculada usando a razão de custo-efetividade incremental (RCEI) e uma análise de sensibilidade foi desenvolvida variando os valores das terapias e probabilidades. O real foi a moeda utilizada na análise. Resultados: Após a seleção, elegibilidade e avaliação da qualidade das publicações, os resultados demonstraram que a administração da associação de terlipressina ou norepinefrina com albumina em pacientes diagnosticados com SHR tipo 1 possui eficácia comprovada. Os custos do tratamento com a terapia combinada de terlipressina com albumina foram de USD $1,644.06, administração de somente albumina USD $912.02 e norepinefrina mais albumina USD $2,310.78. Considerando as terapias combinadas com efetividade terapêutica comprovada, isto é, terlipressina e norepinefrina associada a albumina, o custo incremental foi de USD $666.73 e efetividade de 0,570 para o grupo da terlipressina associada a albumina e de 0,200 para o grupo da norepinefrina associada a albumina. A efetividade incremental foi de 0,370 e o valor da RCEI foi de USD $1,801.97. Assim, os fatores de incremento do custo por terapia e razão de custo-efetividade incremental definem que a terapia combinada de terlipressina mais albumina é custo efetiva quando comparada a administração de somente albumina ou norepinefrina no cenário do sistema único de saúde. Conclusão: O estudo demonstrou por meio de uma análise de custo-efetividade que a terlipressina associada à albumina quando administrada concomitantemente a pacientes com diagnóstico de SHR tipo 1 é custo-efetiva quando comparada à albumina sozinha e com norepinefrina associada à albumina administrada em um ambiente controlado.
ABSTRACT
ABSTRACT Background Variceal hemorrhage (VH) is a medical emergency. Prompt endoscopic variceal ligation (EVL) is therapeutic. Terlipressin is used in VH and continued for 2—5 days even after EVL. As hemostasis is primarily achieved by EVL, the benefit of continuing trelipressin after EVL is unknown. Objective To evaluate the efficacy of continuing terlipressin after EVL to prevent re-bleed and mortality. Methods In this pilot study, after EVL 74 patients of VH were randomized into two treatment groups TG2 & TG5, received terlipressin (1 mg IV bolus q 4 hourly) for 2 days and 5 days respectively and one control group (TG0), received 0.9% normal saline (10 mL IV bolus q 4 hourly) and followed up for 8 weeks. Results A total of 9 (12.6%) patients had re-bleed with maximum 4 (5.6%) patients in TG5 group followed by 3 (4.2%) in TG2 and 2 (2.8%) in TG0 groups (P=0.670). The overall mortality was 15 (21.1%) patients, 6 (8.5%) patients in TG0 group, followed by 5 (7.0%) in TG5 and 4 (5.6%) in TG2 group (P=0.691). Adverse drug reactions were significantly higher in treatment groups with maximum 18 (24.32%) patients in TG5, followed by 8 (10.8%) in TG2 and 2 (2.7%) in TG0 groups (P=0.00). Duration of hospital stay was also significantly higher in treatment group, 6.63 (±0.65) days in TG5 followed by 3.64 (±0.57) in TG2 and 2.40 (±0.50) days in TG0 groups (P=0.00). Conclusion The rational for continuing terlipressin after EVL is doubtful as it didn't have any benefit for the prevention of re-bleed or mortality; rather it increased the risk of adverse drug reactions and duration of hospital stay. Further randomized clinical trials are encouraged to generate more evidence in support or against continuing terlipressin after EVL.
RESUMO Contexto A hemorragia varicosa (HV) é emergência médica. A ligadura endoscópica imediata das varizes (LEV) é terapêutica. A terlipressina é usada em HV e contínua por 2—5 dias mesmo após a LEV. Como a hemostasia é alcançada principalmente pela LEV, o benefício do uso contínuo da terlipressina após o evento é desconhecido. Objetivo Avaliar a eficácia da terlipressina contínua após a LEV para evitar o ressangramento e a mortalidade. Métodos Neste estudo piloto, após a LEV, 74 pacientes com HV foram randomizados em dois grupos de tratamento TG2 & TG5, que receberam terlipressina (1 mg EV em bolus a cada 4 horas) durante 2—5 dias, respectivamente, e um grupo controle (TG0), que receberam soro fisiológico normal de 0,9% (10 mL EV em bolus a cada 4 horas) e foram seguidos por 8 semanas. Resultados Um total de 9 (12,6%) pacientes tiveram ressangramento, 4 (5,6%) no grupo TG5, seguidos por 3 (4,2%) no TG2 e 2 (2,8%) no grupo TG0 (P=0,670). A mortalidade geral de pacientes foi de 15 (21,1%), 6 (8,5%) no grupo TG0, seguidos por 5 (7,0%) no TG5 e 4 (5,6%) no TG2 (P=0,691). As reações adversas de medicamentos foram significativamente maiores em grupos de tratamento em 18 (24,32%) pacientes no TG5, seguidos por 8 (10,8%) no TG2 e 2 (2,7%) em grupo TG0 (P=0,00). A duração da internação hospitalar também foi significativamente maior no grupo de tratamento, 6,63 (±0,65) dias no TG5, seguido por 3,64 (±0,57) em TG2 e 2,40 (±0,50) dias em grupos TG0 (P=0,00). Conclusão O uso racional para a continuação da terlipressina após a LEV é duvidoso, pois não teve qualquer benefício para a prevenção de ressangramento ou mortalidade; pelo contrário, aumentou o risco de efeitos adversos e duração da internação hospitalar. Outros ensaios clínicos randomizados são necessários para gerar mais evidências em apoio ou contra a terlipressina contínua após a LEV.
ABSTRACT
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A terlipressina tem sido inserida em protocolos de suporte hemodinâmico da sepse, como recurso em casos de choque refratário, o que motiva análise crítica a respeito do assunto. CONTEÚDO: Foram revistas para a análise terapias hemodinâmicas com objetivos finais bem delineados e novas recomendações para reanimação volêmica, uso de vasopressores e agentes inotrópicos em adultos e crianças sépticos. CONCLUSÕES: A terlipressina tem sido considerada nova alternativa nos cuidados intensivos da sepse, embora ainda controversa.
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The hemodynamic support of sepsis is now formulated trying to insert terlipressin as salvage drug in catecholamine resistant shock, justifying a broad critical analysis. CONTENTS: The analysis included hemodynamic therapies with defined specific goals and new recommendations for fluid resuscitation, vasopressor therapy, and inotropic therapy of septic in adult and pediatric patients. CONCLUSIONS: Terlipressin appears as a new but controversial alternative for vasopressor therapy in sepsis.